Oorzaak

Enkelinstabiliteit komt het vaakst voor ter hoogte van de buitenenkel. Deze wordt gestabiliseerd door 3 gewrichtsbanden: het voorste talofibulaire ligament, het fibulo-calcanaire ligament en het achterste talofibulaire ligament.

Enkelinstabiliteit kan verschillende oorzaken hebben. Sommige oorzaken worden acuut uitgelokt door een verstuiking, maar er kunnen ook andere onderliggende oorzaken aanwezig zijn. 

Ligamentair letsel

Bij een klassieke enkelverstuiking zal het buitenste deel van de enkel een korte, krachtige rekkracht ervaren die kan leiden tot een letsel van een ligament of een spier aan de buitenzijde.

De voet kan ook in een andere richting of zeer fors verstuikt zijn, wat letsels kan geven op andere plaatsen in de enkel en de middenvoet. Zo kan er ook een probleem ontstaan aan de binnenzijde van de enkel, in de syndesmose, in het subtalaire gewricht of in de middenvoet. De arts zal dit met behulp van een klinisch onderzoek en eventuele medische beeldvorming bepalen.

Na een acute enkelverstuiking kan de enkel meestal vanzelf genezen, mits voldoende bescherming en kinesitherapie. Na deze revalidatieperiode van ongeveer drie maanden zou de pijn en het instabiliteitsgevoel moeten verdwenen zijn. Echter, in sommige gevallen treden er opnieuw enkelverstuikingen op, waarbij er dus een blijvende instabiliteit blijft bestaan.

Veralgemeende laxiteit

Hierbij hebben de ligamenten een grotere rekmogelijkheid. Dit leidt er toe dat de enkel extra beweeglijk wordt, maar ook dat er sneller aanleiding is tot een enkelverstuiking.

Standafwijking 

Indien je plat- of holvoeten hebt, wordt de enkel door deze standafwijking teveel naar binnen of buiten gericht. De enkel is hierdoor gevoeliger voor een acute verstuiking. Ook X- of O-benen kunnen een oorzaak zijn hiervoor. Bij een standafwijking kunnen de ligamenten ook overbelast geraken waardoor ze hun functie minder goed kunnen uitoefenen. 

Anderzijds kan een ligamentair probleem ook net aanleiding geven tot de vorming van een plat- of holvoet. 

Pijn ten gevolge van een onderliggend gewrichtsprobleem

Sommige aandoeningen van het gewricht zoals artrose, een gewrichtsontsteking of een kraakbeenletsel kunnen ertoe leiden dat de enkel pijnlijk blijft. Hierdoor verzwakken de spieren en de reflexen, of wordt de enkel in een foutieve houding gehouden. 

Symptomen

Een instabiele enkel geeft aanleiding tot frequente verstuikingen in het dagelijks leven of bij het sporten. Kleine oneffenheden zijn vaak al voldoende om de enkel om te slagen bij het stappen of lopen. De herhaaldelijke verstuikingen veroorzaken pijn ter hoogte van de gewrichtsbanden. Wanneer er kraakbeenletsels ontstaan, is de enkel pijnlijk bij het bewegen en stappen, soms met stijfheid of pijn bij de eerste stappen na rust. Nachtelijke pijn is mogelijk maar eerder uitzonderlijk.

Diagnose en onderzoek

De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten en het klinisch onderzoek, vooral het stabiliteitsonderzoek.

De arts kan beslissen om aanvullende onderzoeken uit te voeren zoals een echografie, een MRI-scan of een SPECT-CT. of een MRI. Hierbij zal de arts nakijken of er eventueel sprake is van een kraakbeenletsel, of de ernst en de plaats van de aantasting van de ligamenten evalueren. 

Behandeling

Niet – chirurgische behandelingen

De behandeling is afhankelijk van het type van enkelinstabiliteit. Gaat het over een functionele of een mechanische instabiliteit? Welk gewricht is instabiel? Welke ligamenten zijn beschadigd? Zijn er standafwijkingen of is er onderliggende laxiteit?

Kinesitherapie

Een behandeling bij de kinesist kan ook in geval van een chronische enkelinstabiliteit helpen om de stabiliteit van de enkel terug op te bouwen. 

In de eerste fase zal bij de kinesist de nadruk vooral liggen op het behoud van een goede mobiliteit van het gewricht. Dit voornamelijk om stijfheid van het gewricht tegen te gaan.

In de tweede fase zal er meer op kracht geoefend worden. De behandeling richt zich hierbij voornamelijk tot de functionele enkelinstabiliteit. Hoe beter de spierkracht rondom de enkel, hoe stabieler de enkel opnieuw zal aanvoelen. Bij een klassieke enkelverstuiking zal de kinesist de nadruk vooral nadruk op de spieren ter hoogte van de buitenenkel leggen.

In de eindfase van de behandeling vestigt de kinesist aandacht op proprioceptie. Zoals hiervoor vermeld, zijn bepaalde sensoren aangetast waardoor de signalen bij een acute enkeldistorsie niet goed naar het lichaam worden gestuurd. De kinesist zal specifiek oefenen op de juiste reflexen zodat de stabiliteit bewaard blijft bij het stappen of sporten. 

Enkelbrace 

In principe zal een brace alleen geadviseerd worden ter bescherming na een acute enkelverstuiking,  zolang de revalidatie niet voltooid is. Het langdurig en continu dragen van een enkelbrace kan op termijn immers zelfs leiden tot verdere verzwakking van de enkel. Na overleg met uw arts kan er wel geopteerd worden om bij bepaalde risicoactiviteiten toch een brace te blijven gebruiken.

Steunzolen

Een van de behandelingsmogelijkheden is het dragen van gepersonaliseerde steunzolen in de schoenen. Steunzolen corrigeren een afwijkende stand van de voet of enkel en kunnen hierdoor de belasting van de achillespees verminderen. 

Bij deze behandeling is het belangrijk om de steunzolen consequent te dragen volgens de richtlijnen van de arts gedurende de volledige periode. Indien dit niet gebeurt, zal het effect hiervan beperkt zijn.

Corticosteroïd

Bij blijvende zwelling en last kunnen de oefeningen bij de kinesist nooit ten volle worden uitgevoerd en kan een functionele instabiliteit blijven bestaan. Na het uitsluiten van onderliggend structureel lijden door een klinisch onderzoek en/of extra medische beeldvorming, kan een inspuiting met cortisone toegediend worden door de arts. Door het onderdrukken van de chronische ontsteking kan de revalidatie worden verdergezet in optimale omstandigheden. 

Chirurgische behandeling

In principe zal kinesitherapie meestal voor goede resultaten zorgen bij instabiliteit van de enkel. Voor een deel van de patiënten blijkt dat doorgedreven conservatieve therapie niet helpt en dat de instabiliteit nog aanwezig blijft. In dat geval kan de arts beslissen om een operatieve ingreep uit te voeren. 

Kijkoperatie van de enkel

De arts kan ervoor kiezen om eerst een kijkoperatie uit te voeren om een eventuele beschadiging van het gewricht verder op te sporen, maar ook om de instabiliteit en de kwaliteit van de ligamenten verder na te kijken. Deze ingreep gebeurt in dagziekenhuis. Nadien dient de patiënt gedurende 5 dagen 2 krukken te gebruiken om de enkel tijdelijk te ontlasten en mag de enkel onmiddellijk bewogen worden. 

Hechten van de ligamenten 

Bij deze procedure worden de enkelbanden door een kleine incisie hersteld en opgespannen (Brostrom procedure). Deze ingreep past de arts toe wanneer de ligamenten onvoldoende hersteld zijn. Deze operatie wordt toegepast voor de buitenste of binnenste ligamenten. Ter hoogte van de buitenzijde van de enkel wordt hierbij het talofibulair en het calcaneofibulair ligament hersteld. Dit heet de Broström-Gould ligamentoplastie. Bij deze techniek zal de arts de beschadigde ligamenten terug aan elkaar hechten zodat deze opnieuw sterker en strakker zijn. 

Internal brace

Wanneer de arts de hechting uitvoert, kan eventueel bijkomend een synthetisch ligament geplaatst worden bovenop het chirurgisch hersteld ligament. Dit neemt de functie van een externe brace over en heet dan een ‘Internal brace’. De arts past deze techniek vooral toe bij sporters die snel moeten revalideren of wanneer het weefsel van de ligamenten onvoldoende garantie biedt op een goed herstel. 

Anatomische reconstructie ligament

Wanneer een ligament te erg beschadigd is, kan de arts kiezen voor een anatomische reconstructie van het ligament. Hierbij zal hij ofwel een lichaamseigen pees gebruiken afkomstig van de hamstrings ofwel een pees bekomen uit een donorbank. Deze pees zal de arts reconstrueren tot een nieuw ligament. Deze zal de chirurg door middel van ankers aan het bot bevestigen. 

Herstel syndesmose

Bij een instabiliteit van de syndesmose worden er schroeven of draden gebruikt tussen de tibia en fibula om deze twee beenderen tegen mekaar te houden in de juiste positie. 

Osteotomie hielbeen

Bij een uitgesproken standafwijking van het hielbeen kan het nodig zijn hiervoor een correctie uit te voeren om te vermijden dat er na de operatie toch opnieuw instabiliteit zou ontstaan door een verkeerde stand. Bij deze ingreep wordt het hielbeen doorgezaagd en opgeschoven. De osteotomie wordt gefixeerd met 1 of 2 schroeven. Hiermee wordt de hiel opnieuw in een neutrale stand gebracht, waardoor eveneens de voetboog en de voet zelf in een betere positie terechtkomen. In extreme gevallen wordt dit gecombineerd met bijkomende correcties op de voet zelf.  

Herstelperiode na reconstructieve ingrepen

Na de operatie zal je gedurende een tweetal weken een gips moeten dragen tot aan de volgende consultatie. Tijdens deze periode is er een strikt steunverbod. Je dient dus 2 krukken te voorzien bij je opname. Het is van groot belang om jouw voet tijdens deze periode zoveel mogelijk omhoog te leggen. Dit is belangrijk om zwelling van de enkel en de voet zoveel mogelijk te beperken. 

Na 2 weken voorzien we een controle afspraak. Op dat moment wordt er een afneembare loopgips of een walking boot voorzien waarop je voorzichtig mag beginnen steunen. Onbelaste mobilisatie oefeningen kunnen dan worden gestart, ongeveer 5-6x per dag gedurende 10 minuten.

Na 6 weken is er opnieuw een controle afspraak. Hier is geen RX opname noodzakelijk, tenzij er bij de ingreep ook een beenderige correctie werd uitgevoerd. Indien het klinisch nazicht verder geruststellend is, mag je op dat moment de loopgips of walking boot beginnen afbouwen en starten met gangrevalidatie en mobilisatie oefeningen onder begeleiding van de kinesist.

Zwelling en reactie kunnen 4-6 maanden aanwezig blijven. Eventuele sporthervatting is meestal voorzien rond 4 maanden.