Schouderluxatie en schouderinstabiliteit
Anatomie
Het schoudergewricht bestaat uit een kom en een kop. Bij de schouder heeft de kom een kleine vorm in vergelijking met de diepe kom van het heupgewricht die de volledige kop omringt. Om de schouder te stabiliseren zijn voornamelijk het kapsel, het labrum en de spier- en peeseenheden belangrijk. Het labrum heeft een belangrijke stabiliserende functie met een ring van bindweefselkraakbeen die de kom vergroot.
Bij een schouderluxatie (schouderontwrichting of schouder uit de kom) glijdt de kop van de schouder uit de kom waarmee hij een gewricht maakt. Een ontwrichting komt vaak voor onder de leeftijd van 30 jaar. De frequentie vermindert met veroudering.
Soorten luxaties
Instabiliteit zonder ontwrichting
Dit wil zeggen dat de kop niet goed gecentreerd is in de kom tijdens bepaalde bewegingen. Als gevolg hiervan ontstaat er een verspringend gevoel of pijn door inklemming van de infraspinatuspees achteraan of supraspinatuspees bovenaan. Dergelijke instabiliteit kan optreden door laksiteit van het schouderkapsel of door deficiëntie van het labrum of de kom. Deze problemen kunnen aangeboren zijn of het gevolg zijn van een eerdere ontwrichting.
Niet-traumatische ontwrichting
Soms is de aangeboren instabiliteit zo ernstig dat de schouder ontwricht bij normale dagelijkse bewegingen of in de slaap. In de meest ernstige gevallen kan de schouder in alle richtingen (voor, achter, onder) ontwricht worden, dit noemt men multidirectionele instabiliteit.
Traumatische ontwrichting van de schouder
Een schouder kan ontwrichten naar de voorzijde (meestal) en ook naar de achterzijde (dit is klassiek na een epilepsie-aanval). Slechts zelden ziet men een luxatio erecta, waarbij de schouder ontwricht terwijl de arm naar boven staat.
- Bankart letsel: Een Bankart letsel is een afrukking van het voorste deel van de schouder meniscus en het voorste deel van het kapsel. Soms kan er ook een stuk been van de kom van de schouder afgerukt zijn.
- Het kapselletsel: Het kapsel komt los en vormt een uitgezakte plooi (loslating van Broca)
- Hill-Sachsletsel: De oorzaak hiervan ligt bij een indeuking in de kop van de schouder. De indeuking bevindt zich meestal achteraan de kop.
- Letsels van de kom: Verzwakking aan de voorzijde met soms een breuk van de voorrand.
- Rotator cuff peesscheur: Dit letsel komt voornamelijk voor bij ouderen (>50 jaar). Hierbij treedt er een scheur op van de rotator cuff. Dit zijn pezen die rondom de schouder zitten.
Letsels van zenuwen of bloedvaten
Minder vaak zijn er letsels aanwezig van zenuwen of bloedvaten na een luxatie.
Symptomen
Bij een schouderluxatie (ontwrichting) heeft de patiënt zeer veel pijn in de schouder. Men kan de arm (schouder) niet meer gebruiken of bewegen. Men kan de schouder soms zelf terug reduceren (terug in de kom brengen), maar meestal lukt dit niet en moet men naar een dokter. Soms heeft men het gevoel dat de schouder zal ontwrichten en kan men dit voorkomen. Dit heet een subluxatie.
Diagnose en onderzoek
De diagnose kan vaak klinisch gesteld worden. Men voelt dat de schouder niet meer in de kom zit en dat de kom leeg is. Tijdens het klinisch onderzoek zal de arts ook nakijken of er geen bijkomend zenuwletsel of een letsel aan de bloedvaten aanwezig is.
Meestal wordt er een radiografie genomen voor de arts de schouder reduceert. Dit om bijkomende letsels zoals breuken te kunnen zien. De luxatie kan met een radiografie meestal gezien worden. Een luxatie naar achteren ( posterieure luxatie) is moeilijker te zien op een radiografie.
Behandeling
Soms kan de patiënt de schouder zelf reduceren. Meestal is dit niet het geval en dient de schouder gereduceerd te worden door een arts.
Niet-operatief
Wanneer de schouder zelf terug op zijn plaats komt of door de patient zelf terug op zijn plaats wordt gezet. Er wordt een draagdoek gegeven die men een tweetal weken dient te dragen, waarna men terug de arm mag gebruiken. Meestal zal de patiënt via specifieke oefeningen die een kinesist aanleert, de schouderspieren terug kunnen versterken. De aandacht ligt hier hoofdzakelijk bij het versterken van de subscapulaire spier en proprioceptieve oefeningen. De sportactiviteiten worden hernomen na 3 tot 6 maanden.
Operatief
Meestal kan men de schouder door bepaalde bewegingen uit te voeren terug reduceren. De arts moet meestal geen ‘echte’ operatie uitvoeren waarbij er gesneden moet worden. Alleen bij langdurig bestaande luxaties of bij complexe breuken met een luxatie is een ‘echte’ operatie nodig.
Door een eenvoudig reductiemanoeuvre reduceert de arts de schouder. Dit is mogelijk terwijl de patiënt wakker is, als hij niet te veel pijn heeft en zich kan ontspannen. Anders wordt de patiënt in slaap gebracht (narcose), om dan de schouder te reduceren.
Na reductie wordt een draagdoek aangelegd en een controleradiografie genomen. De draagdoek dient men een tweetal weken te dragen, waarna men terug de arm mag gebruiken. Meestal zal de patiënt via specifieke oefeningen die een kinesist aanleert, de schouderspieren terug kunnen versterken. De aandacht ligt hier hoofdzakelijk bij het versterken van de subscapulaire spier en proprioceptieve oefeningen. De sportactiviteiten worden hernomen na 3 tot 6 maanden.
De kans dat een schouderluxatie zich opnieuw voordoet is groot bij jonge mensen (>80% als men jonger is dan 18 jaar). Na meerdere recidieven, kan men chirurgisch ingrijpen.
Er bestaan verschillende technieken :
- De coracoïd plug; geschroefd voor de antero-inferieure pool van het glenoïd (Latarjet)
- De reïnsertie van het anterieure labrum en van het inferieure gleno-humerale ligament volgens Bankart. Deze laatste wordt meestal als ‘open’ of arthroscopische (kijkoperatie) procedure uitgevoerd.
Mogelijke complicaties zoals infectie, wondprobleem, zenuwletsels, complicaties van de verdoving,… komen slechts zelden voor (1-5%). Na elke schouderoperatie bestaat er een kans op verstijving van de schouder (Frozen shoulder). Dit is meestal tijdelijk. De revalidatie van de schouder na een operatie duurt meestal lang (3 tot 6 maanden).